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各種証明書の発行にあたって，従来，身分証明書の提示や委任状の提出を必要としておりませんでしたが，個人情報保護法の観点から，ご本人の意思によるお申込みであることを確認させていただくこととなりました。 　このため，各種証明書を請求する場合には，公的機関発行の身分証明書や委任状の提出等をお願いすることになりましたので，よろしくお願いいたします。 　なお，申込み時に提出いただいた書類は返却できません。また，証明書発行業務以外の目的に利用することはありません。

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●○申請手続方法○●

申込みは，郵送及び窓口のみによる受付とします。E-mail，FAX，電話での申込は受付いたしません。　 　また，即日発行はできません（証明書発行にかかる日数はこちらをご覧ください）ので，必要が生じたらお早めにお申込ください。

【郵送申込の場合】
◎送付先
　お問い合わせ先を参照してください。
　※　封筒の表に「証明書請求」と朱書きしてください。
◎同封するもの
(1)身分証明書の写し

運転免許証，パスポート，健康保険証，年金手帳などの写し。 　また，卒業後に，姓名に変更があった場合には，戸籍抄本（原本）の提出が必要となります。

(2)証明書発行願
　証明書発行願様式(pdf)をダウンロードしてご利用ください。
　または，以下の項目を記入した用紙を提出してください。
　1.氏名・ふりがな
　2.生年月日
　3.学籍番号
　4.学部・学科・専攻等
　5.卒業年月
　6.現住所
　7.連絡先電話番号(自宅及び日中連絡のとれる携帯電話等)
　8.証明書の種類及び枚数
　9.提出先・使用目的
(3)返信用封筒(長形3号)

宛名を明記の上，切手を貼付してください。必要証明書の枚数・組み合わせにより郵送料が変わってきます。下記，「郵便料金の目安」をご参考にしてください。不足が生じた場合，後日請求させていただきます。

≪家族・代理人による申込の場合は，上記のほか，以下の２点も併せて送付願います。≫

(4)委任状

特に所定の書式は指定しませんが，本人の意思が確認でき，日付・本人署名・捺印が必要となります。 委任状サンプル（pdf）

(5)代理人の身分証明書の写し
運転免許証，パスポート，健康保険証，年金手帳などの写し。

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【窓口申込の場合】
◎受付場所
　お問い合わせ先を参照してください。
◎受付時間帯
　平日　８時３０分〜１７時００分
　ただし，祝祭日及び年末年始（１２月２９日〜１月３日）の休業日は除きます。
◎持参するもの
(1)身分証明書の写し

運転免許証，パスポート，健康保険証，年金手帳などの写し。 　また，卒業後に，姓名に変更があった場合には，戸籍抄本（原本）の提出が必要となります。

≪家族・代理人による申込の場合は，上記のほか，以下の２点も併せて持参願います。≫

(2)委任状

特に所定の書式は指定しませんが，本人の意思が確認でき，日付・本人署名・捺印が必要となります。 委任状サンプル（pdf）

(3)代理人の身分証明書の写し
運転免許証，パスポート，健康保険証，年金手帳などの写し。

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●○証明書発行手数料○●

証明書発行にかかる手数料は必要ありません。郵送で申し込む場合，郵送料のみご負担いただきます。

●○証明書発行にかかる日数○●

成績証明書，卒業（修了）証明書は，翌日の午後以降のお渡しとなります。その他特殊な証明書，英文証明書については，１〜２週間程度要します。なるべく余裕を持って，お申込ください。

●○お問い合わせ先○●

卒業した学科・研究科等	住　所	宛　先	電話番号
医学科	〒390-8621 長野県松本市旭3-1-1	信州大学医学部 学務第１係	(0263) 37-2580
医学研究科		信州大学医学部 大学院係	(0263) 37-3376
保健学科		信州大学医学部 学務第２係	(0263) 37-2352
医療技術短期大学部

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